第364章360.巴黎世博会
【等改】
（九）肠内营养治疗期间胃肠道功能评估
在肠内营养过程中，可以使用肠内营养耐受性评分表［70］（表4）评估患者的喂养耐受情况。
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胃肠功能评估：（1）胃肠功能正常：0分；（2）胃肠功能轻度损害：1~2分；（3）胃肠功能中度损害：3~4分；（4）胃肠功能重度损害：5分及以上。
在进行肠内营养过程中出现喂养不耐受时，需要每6~8小时评估1次患者的肠内营养耐受性评分表，根据评分结果进行肠内营养输注调整：（1）评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度；（2）评分增加2~3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；（3）评分增加≥4分或总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理
推荐建议26：推荐肠内营养耐受性评分表作为评估患者胃肠耐受性的工具。
【四、神经外科重症患者的肠外营养治疗】
（一）肠外营养治疗的启动时机
神经科重症患者肠内营养受诸多因素影响，有时难以达到营养目标。当肠内营养不能达到营养目标时，若患者处于长期营养缺乏的状态下，补充肠外营养是没有争议的。然而，补充肠外营养的最佳启动时机却存在争议。
有人建议，在ICU入院3d后，当肠内营养提供的能量水平不能达到60%时，应启动补充肠外营养，以达到最大100%的能量需求（间接测热法）。但是EPaNIC研究［71］观察到，早期肠外营养与延长ICU住院时间和机械通气时间，增加感染率和肾脏替代治疗需要有关。这些发现可能与根据预测公式而非间接测热法制定能量目标，从而给予过量的能量有关。揭示了危重症患者在急性期给予完全的，可能高估的能量目标的潜在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用间接测热法制定目标是否会导致不同的结果，同时，以达到完全热量需求为目标的补充肠外营养启动最佳时间点也不确定。
ASPEN/SCCM建议，如果仅通过肠内途径无法满足>60%的能量和蛋白质需求，则应在7~10d后考虑使用补充肠外营养。此建议基于一项评估，即在ICU入院后第7~10天之前在肠内营养的基础上补充肠外营养不会改善临床结果，甚至可能产生有害后果。但是，目前没有任何数据支持在第8天之后开始肠外营养，或者比较第4~7天与第8~10天之间开始肠外营养的效果差异。
推荐建议27：在最大化的肠内营养策略下仍不能达到营养目标（间接测热法为80%EE，预测公式法为60%）的神经外科重症患者，7~10d后可考虑启动肠外营养。不建议提前启动肠外营养治疗。
（二）肠外营养治疗制剂的选择
肠外营养作为营养治疗的重要环节，其营养液的配置一直广受关注。预混肠外营养与复合肠外营养是肠外营养的两种主要类型，关于两者的优劣受到了临床医生的广泛关注。预混肠外营养最大程度地减少复合错误，提高安全性；复合肠外营养可以针对患者实际情况，实现个体化治疗。
1.复合肠外营养与预混肠外营养配方比较：复合肠外营养与预混肠外营养均能基本满足患者营养需要。复合肠外营养在热氮比、糖脂比与推荐值差距较大，而预混肠外营养中的热氮比、糖脂比更为理想。
一项临床调查通过收集6家不同地区医院的1207份肠外营养的处方，比较预混肠外营养与复合肠外营养在营养素供给量、总液体量、非蛋白质热卡、总氮量、热氮比等指标的差异。复合肠外营养与预混肠外营养均能基本满足患者营养需要。复合肠外营养在热氮比［（180~250）∶1］、糖脂比［（0.56~1.26）∶1］与推荐的热氮比［（100~150）∶1］、糖脂比（1.0∶1）差距较大，而预混肠外营养中的热氮比（167∶1）、糖脂比（0.8∶1）更为理想［72］。
2.复合肠外营养与预混肠外营养并发症比较：预混肠外营养治疗的患者血液感染率低于复合肠外营养治疗的患者。
两项关于肠外营养相关的血液感染的回顾性分析，纳入113342例接受肠外营养治疗的患者。试验组为接受预混肠外营养的患者，共7925例；对照组为接受复合肠外营养的患者，共105417例。通过使用多元logistic回归对基线差异、危险因素和潜在混杂因素进行调整，并采用倾向评分匹配作为敏感性分析。预混肠外营养的血液感染率低于复合肠外营养的血液感染率（19.6%比25.9%，P<0.001；11.3%比16.1%，P<0.0001）［72，73］。
一项关于复合肠外营养与预混肠外营养治疗引发胃肠道症状的回顾性分析，共49例患者。对照组为接受复合肠外营养的患者，共29例；试验组为接受预混肠外营养的患者，共20例。试验组均出现恶心症状，对照组有6例出现恶心症状。对照组有更好的胃肠道耐受性。
推荐建议28：复合肠外营养与预混的肠外营养对于需要补充肠外营养治疗的患者均可以满足其基本需要。预混的肠外营养其血液感染率较低，安全性高，可作为首选。对于需要补充更多的电解质或者对营养需求更高的患者，可选择复合肠外营养进行个性化的肠外营养。
（三）肠外营养治疗的终止时机
肠外营养治疗的目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体质量增加和创伤愈合。对于相应患者，如果过早停止肠外营养，患者会有营养不良和发生并发症的危险；但是持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关肝病的风险就越大［74］。因此，对于使用肠外营养的神经外科重症患者，应时刻努力将患者转为肠内治疗。为了避免过度喂养，在增加肠内营养的同时，应适当减少肠外途径的能量，一旦肠内营养的供应超过目标能源需求的60%，并仍可逐渐增加时，可选择终止肠外营养。